Amil Assistência Médica negou tratamento adequado para filho de juiz que sofreu uma convulsão
LUCAS RODRIGUES
DA REDAÇÃO
O juiz Luiz Octávio Saboia Ribeiro, da 3ª Vara Cível de Cuiabá, mandou penhorar em até R$ 268,1 mil as contas da Amil Assistência Médica Internacional S.A. para quitar uma indenização devida a um juiz que também atua na Capital.
A decisão é do dia 6 de novembro. A empresa, que atua no ramo de planos de saúde, foi condenada no ano passado a indenizar o magistrado, sua esposa e seu filho, em R$ 30 mil cada, por danos morais.
De acordo com a ação, em julho de 2010, o juiz e sua esposa fizeram um contrato com a Amil para prestação de serviços médico-hospitalares em favor de seu filho, à época com três meses de idade.
No mês seguinte, conforme o casal, o menor apresentou quadro convulsivo e foi atendido no Hospital Femina, na Capital. Apesar de ter sido submetido a vários exames, não foi identificado um diagnóstico preciso sobre o estado de saúde dele.
Todavia, em razão do quadro de insuficiência hepática acentuada, a equipe médica orientou a imediata transferência da criança “para estabelecimento hospitalar especializado”.
O juiz então comunicou o plano de saúde sobre a necessidade de transportar seu filho até São Paulo, “já que inexistia nesta Capital unidade médica especializada para realizar o tratamento adequado”.
“No entanto, a família recebeu a comunicação do Plano de Saúde Amil de que o beneficiário encontrava em período de carência, portanto, sem cobertura para o atendimento solicitado”.
O magistrado decidiu recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que o estado do filho era gravíssimo, para conseguir a transferência e vaga para internação no Hospital das Clinicas de São Paulo.
“Uma vez internado na UTI do Hospital das Clínicas de São Paulo, foram realizados todos os exames necessários”.
A negativa da apelante em cobrir os custos do tratamento em caráter de emergência frustrou a legítima expectativa que a parte apelada auferira no momento da contratação
Nesta unidade, foi diagnosticado que o filho do magistrado possui uma doença rara, causada por mutação genética, e que prejudica “fígado, rins e sistema nervoso central”.
De acordo com o juiz, mesmo após o diagnóstico, ainda assim a Amil Assistência Médica continuou a negar a cobertura para o tratamento da criança, causando “inúmeros sofrimentos em razão do risco à vida de seu filho”.
“Os pais já estavam fragilizados com a perda de um dos filhos, que nasceram gêmeos, em 15.4.2010, tendo um falecido por sepse pela bactéria E. coli em menos de 24 horas de evolução”.
Em 1ª Instância, o plano de saúde foi condenado a arcar com todas as despesas decorrentes do tratamento do filho do magistrado, assim como indenização de R$ 30 mil cada para o juiz, sua esposa e o menor.
Recurso negado
A Amil então recorreu ao Tribunal de Justiça sob o argumento de que apesar de o plano prever cobertura para os dois hospitais mais conceituados do País (Sírio-Libanês e Albert Einstein), o contrato feito pelo juiz ainda estava no prazo de carência.
A empresa disse que uma das cláusulas do contrato restringia a obrigação de tratar doença que já existia antes de o plano ter sido contratado, “o que isenta a apelante da obrigatoriedade em efetuar os pagamentos pelos tratamentos realizados”.
“Em relação à indenização, a apelante alega que os apelados não comprovaram ter sofrido os danos morais reclamados e que ela nem poderia causar danos, pois agiu de acordo com a lei e com o contrato entabulado entre as partes”, alegou.
O relator do recurso, desembargador Dirceu dos Santos, contestou a alegação. Ele citou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado no sentido de que a operadora do plano de saúde “não pode se negar a custear terapias e tratamentos, quando estes integram o tratamento de doença cuja cobertura encontra-se autorizada no contrato firmado”.
"De modo geral, é possível afirmar que restrições impostas por planos de saúde têm sido consideradas abusivas quando prejudiquem a eficácia do tratamento ínsito à cobertura contratada”, diz trecho de voto do ministro Sidnei Benetti, do STJ, citado pelo desembargador.
Conforme Dirceu dos Santos, quando o estado de saúde do beneficiário do plano contratado é emergencial, colocando-o em situação que enseje risco à vida ou lesões irreparáveis, “é obrigatória a cobertura para o atendimento que for dispensado ao paciente, tal como prevê, expressamente, a legislação que rege a matéria”.
“Destaca-se que o atendimento, nesse contexto entendido, compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de periclitação da vida, inclusive internação, se imprescindível for, como na hipótese em tela”.
“Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano. A negativa da apelante em cobrir os custos do tratamento em caráter de emergência frustrou a legítima expectativa que a parte apelada auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar”.
Para o desembargador, o fato de a Amil não ter autorizado tratamento previsto no contrato do plano de saúde, sendo que o juiz estava em dia com suas obrigações, “constitui fato ensejador de angústia e sofrimento, passível, portanto, de indenização”.
“Logo, indubitável a existência do dano no caso em tela. Urge salientar que a situação em análise não versa sobre mero equívoco de interpretação do contrato, mas verdadeira ilicitude, uma vez que, conforme esposado, a recusa para a realização do procedimento importou em ato contrário à ordem jurídica”, disse o desembargador, ao manter a sentença.
O voto de Dirceu dos Santos foi acompanhado, de forma unânime, pelo desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha e pela desembargadora Helena Maria Bezerra Ramos.
Fonte: MidiaNews / Assessoria TJ/MT
